赔偿申请书

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申请人，_________________(按判决书上的原告的内容抄上，姓名性别出生年民族职业住址)

被申请人，_________________(按判决书抄被告的内容，姓名性别什么的全部抄上)

后面写，_________________我诉__________某纠纷一案，经__________人民法院审理，已经于某年某月某日审结并下发判决书，判令被告向我赔偿__________元，现在判决已经生效，被告仍不履行，现申请贵院予以执行(200_____)_____民初字_________________号判决书。(前面写的字号也就是判决书上写的字号，照抄就好了，千万别写错)

此致

__________人民法院

申请人，______________

_____年_____月_____日

法院申请赔偿申请书是指当事人因受到他人侵害而无法通过协商方式得到赔偿时，向司法机关提起申请赔偿的书面申请。

一、申请人的基本信息

首先，在申请书中必须填写申请人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等等。这些信息是确定申请人身份的重要依据，同时也为法院处理案件提供了基础信息。

二、申请的侵权事实

申请书中必须详细陈述侵权事实，即具体受到侵害的形式和内容，以及受害人的损失情况。比如，申请人可以详细叙述代表企业被其他公司侵犯了专利权，导致经济损失等。这些事实必须足够清晰、具体，可以作为法院判决赔偿的依据。

三、申请的赔偿数额

在申请书中，申请人必须明确要求被侵权人支付的赔偿数额。这个数额应该与受害人的实际损失相当，同时要充分考虑到法定赔偿限额和司法实践上的赔偿标准。

四、证据材料

除了以上内容，申请书中还应该将与案件有关的证据材料一并提交。这些证据材料可以包括书面证据、物证、视听资料、鉴定报告、被害人的医疗和伤情证明等等。这些证据有助于法院对案件进行客观、全面、准确的审查和判断。

五、诉讼请求

最后，申请书中必须清楚表明诉讼请求，即希望法院对被侵权人作出哪些具体的判决。一般来说，诉讼请求应该包括赔偿数额、利息、损害赔偿、诉讼费用等方面的要求。这样可以让法院在

栏目小编在阅读中深刻体会到“医疗赔偿申请书”是一篇了不起的文章。工作生活中我们经常要向领导反映工作状态，申请书现在与我们已不再陌生。申请书是个人向单位领导提出自身需求的一种形式。请马上收藏本页，以方便再次阅读！

鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的`目的达成如下协议：

一、患者基本情况：

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均

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赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2—3—4#，

电话：13228613646。

被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：

地址：重庆市永川区人民东路66号

赔偿申请事项：

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。

事实和理由：

一、赔偿申请人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》（试行）第十五条；“上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导”的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于20xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复字[20xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在20xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达（附证据20xx。12。30申请书），永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。

二，（20xx）渝五中法刑终字第125号刑事裁定书「20xx，4，7日」案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，“证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益；而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的.诉讼主张，而是客观地陈述一件事实”。

再次，“证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事

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保险报销理赔申请书是申请保险公司理赔的一个重要文件，它直接关系到您是否能够顺利拿到理赔款。为了帮助大家更好地了解和掌握这个文件的写作要点，本文将详细介绍保险报销理赔申请书的写作方式和注意事项。

一、什么是保险报销理赔申请书？

保险报销理赔申请书是指向保险公司发起理赔申请所填写的一份书面文件。通俗来讲，就是在投保人遭遇意外损失或被保险人受到意外伤害时，为了获得保险公司的理赔，需要向保险公司提交的一种书面申请，以便告知保险公司事故的情况和所需要的理赔金额，并请求保险公司进行赔付。

二、保险报销理赔申请书的写作方式

1、准确描述受损物品或伤害情况

在书写保险报销理赔申请书时，需要准确作出描述受损物品或伤害情况。具体来说，需要注明所损失或受伤的物品、受伤的部位、伤势的严重程度等。这些细节是保险公司决定理赔过程中非常重要的依据，因此需要尽可能详尽、准确地描述。

2、列明相关费用

在保险报销理赔申请书中搜索需要列明所需要的相关费用，并进行详细说明。这些费用包括但不限于医疗费、车辆维修费等。理赔金额的数额也需要之中讲明，以便保险公司核算损失和赔付额度。

3、加强申请书的说服力

申请书中所列的内容需要具有较强的说服力，以便顺利地通过保险公司的审核。这其中仅提供一些说明或简单的陈述是不够的，需要具有一定的逻辑性和论证性，使保险公司方便理解受损或受伤的具体情况，以及损失金额的真实性。

4、详细列明个人信息

在书写保险报销理赔申请书时，需要详细列明个人信息，包括但不限于本人的姓名、身份证号码、住址、联系方式等。这些信息是保险公司审核理赔申请的重要依据，需要仔细核对和确认。

5、附上相关证件

在申请书中，需要附上相关证件。如受伤的医疗证明、车辆维修证明等。需要注意的是，需要保证证明材料的真实性，并尽可能提供清晰的拍照或其他证据材料，方便保险公司核实。

三、申请书的注意事项

1、填写申诉的日期

填写申诉日期时，需要按照保险公司的要求进行填写，以确保申请的时效性。

2、真实性与准确性

在书写保险报销理赔申请书时，需要确