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培训承诺书 篇1

为规范我校经营教学行为，提高培训质量，优化培训服务，维护教、学双方合法权益，做学员满意、社会认知、政府放心的文明驾校，我本人严格自律，接受监督。特承诺如下：

1. 遵守国家颁布的有关法律法规、相关标准，服从各级运管部门的管理工作，严格按教学大纲规定的教学顺序、内容、时间进行培训，教练员持证上岗服务，规范化开展培训活动，按照培训学时科学合理的为学员制定训练计划，严格按计划完成全部训练科目。

2. 任何人不得无故减少学员的训练时间，遇有特殊情况应及时调整训练计划和时间，以保证学员的训练时间不被占用。

3. 认真落实与培训质量相关的各项规章制度，细化各个环节的培训质量要求，努力使全年各科目考试平均合格率达到80%以上。对考试不合格的学员免费进行培训，直至学员在有效期内考试合格为止。

4. 驾校任何工作人员以及教练员不得以任何借口对学员进行吃、拿、卡、要等任何侵犯学员合法权益的事情，一经发现将作严肃处理。

5. 在驾校网站和报名大厅公开承诺以上服务内容。

6. 驾校经常开展教练员诚信意识教育，普及诚信承诺知识，认识诚信承诺的重要性和必要性，增强诚实守信的自觉性。并定期检查诚信承诺工作落实情况，避免有承无诺失信于学员损害驾校形象的事情发生。

7. 对学员诚信承诺问题的投诉要及时处理，并做好学员投诉记录。由责任人采取措施进行补救式服务，达到诚信承诺目标和学员满意，取得学员谅解以维护驾校的声誉。

8. 对于诚信承诺内容，必须有承必诺、敢于担当，切实维护学员的合法权益，学员满意度要达到 95%以上。

9. 年终评比时，把诚信承诺践行情况作为重要参考依据，并实行一票否决制。

10. 为加强对教练员教学过程的监督和检查，驾校实行学员回访制，对培训结业学员实行电话培训质量信誉回访和学员满意度调查活动。对回访结果分为非常满意、满意、不满意三种，对回访有一次不满意的教练员实行约谈、警告和思想教育。对回访出现二次不满意的教练员实行停职或解聘。

11. 驾校对学员承诺内容进行不定时回访，发现问题随时解决，争取让每一位学员都满意。对学员承诺的内容，在工作实践中根据回访学员倾听学员的意见不断补充完善，把诚信承诺制度落到实处。

山东理工维科机动车驾驶员培训有限公司

20xx年01月01日

培训承诺书 篇2

为了进一步解放思想，更新理念，全面推进我校管理创新，切实提升教学水平，积极打造高效课堂，大力推进校园文化建设，不断优化育人环境，有针对性地解决我校教育管理、课程改革、课堂创新、师资建设、后勤保障以及学生阳光体育、读书活动等方面工作中存在的难题，经太白九年制学校校委会研究决定，将选派你赴 进行为期天的全天候跟踪学习培训。 现对本次教师外出培训学习提出如下要求：

1、遵守纪律，服从安排，切实树立师表形象。

2、能谦虚谨慎、积极学习，有针对性地了解和掌握与自己本职工作相关的好方法、好经验，切实达到洗头脑、解难题、学以致用、改进工作、提升效能的目的。

3、能全程参与、全程跟踪、全面学习外校的先进办学思路和教育管理模式，注重过程、注重细节，多看、多问、多思、多研、多记，真正做到取真经、解困惑、促工作。

4、外出学习培训教师能服从学校的生活安排，统一标准、统一要求，不搞特殊化。

5、外出学习培训教师衣、食、住、行等安全问题个人负责，统一行动，团结协作，顺利完成每天的学习培训内容。

6、外出学习培训归来，能结合自己的本职工作写出改进工作的有效方法和实施步骤，力争管理有新举措，工作有新思路，活动有新亮点，课堂有新活力，精神面貌有新起色，攻坚克难有新干劲。

承诺人：

时间：年日

培训承诺书 篇3

______(以下简称我方)在____________项目招标中，如我方有幸中标，在此非常感谢各位评委以及建设单位对我方的信任，在该项目建设和施工过程中，我们除响应招标文件中所有的条款外，并对工程售后服务做出如下承诺：

1、投标产品均属于国家规定“三包”范围的，并保证产品质量保证期不低于“三包”规定;质量保证期承诺优于国家“三包”规定的，按供应商实际承诺执行;

2、投标产品有专业售后服务机构，并将在投标文件中予以明确说明,并附制造商售后服务承诺;

3、工程竣工后，我方将负责壹年的工程质量无偿保修，以优质的服务，实现我们忠实的承诺;真正做到以一流的施工，创一流的质量的服务宗旨;

4、我方保证在工程竣工，经相关部门认证合格后2个工作日内，对招标方提供上门“集中式”培训服务，确保使用人在操作前充分了解产品性能，使用规范;消灭事故隐患，提高工作效率;

5、电话咨询：在质量保质期内提供技术援助电话，解答招标方在使用中遇到的问题，及时为招标方提出解决问题的建议;

6、现场响应：

6.1我方在接到报修通知后，电话咨询不能解决的，我方承诺在24小时内到达现场进行处理，确保产品正常工作;

6.2无法在24小时内解决的，将在24小时内提供备用产品，使招标方能够正常使用。若故障在24小时内未得到解决的，招标方有权自行处理故障，发生费用在质量保修金中扣除;

6.3发生紧急抢修事故的，我方在接到通知后，确保做到立即到达事故现场;

6.4对于涉及安全的质量问题，按照《建筑工程质量管理条例》的'规定，做到立即报告，及时采取防范措施。

7、质保期外服务承诺：质量保证期过后，我方同样提供免费电话咨询服务，并承诺提供产品上门维护服务;

8、如招标方有产品升级、更新、换代、维修等需求时，我方承诺以优惠价格提供售后服务。

以上是我方对该工程的售后服务承诺，若我方我方承诺标准，在售后服务中给招标方造成巨额损失，我方甘愿接受法律法规处罚;承担由此造成的一切后果。

基于贵方招标编号为______的____________项目的投标邀请，我方对该项目做出如下售后服务承诺书：

1、质量保证：我公司保证本次所投标的产品均为厂家原包装，符合国家质量认证中心3C认证标准要求，提供产品技术资料(包含产品目录、使用说明书、合格证及使用指南);

2、供货安装时间及技术培训：我司在本次招标采购中若中标，在接到中标通知书后二个工作日与用户签订采购合同，并在三个工作日内向用户提供货物并安装。而且提供的所有产品负责免费送货、安装、调试，直至设备正常运行。同时，我公司还负责向用户培训设备的使用操作和简单维护，并于客户签订售后服务协议，以保障客户利益。

3、保修期：我公司对本次招标供货有效期内所提供的所有产品连同配件上门保修三年，提供上门服务，无需用户送修，并提供终身技术服务支持，和维修。在设备使用期间的耗材均按市场最优惠价格供应，不收取上门服务等。

4、响应时间：我公司对本次招标供货有效期内所提供的所有产品，坚持每月定期回访，巡回检查及保养以延长机子寿命。保修期内，产品若发生故障，我公司在接到用户报修信息后，福州市内用户2个小时内到达维修现场并到位检修，市外用户4个小时内到达维修现场并到位检修，在8个小时内修复。特殊情况在12个小时内无法修复的，我司将提供备用设备给客户免费使用。保修期内因设备性能故障检修多次仍不能正常使用的，我司将无偿更换新设备。在超出保修期后，如产品发生故障，我公司可派技术员免费上门服务,如需更换配件，配件均按市场最优惠价格供应。

5、服务工作时间：对本次招标供货有效期内所提供的所有产品，我公司坚持每周7天，每天24个工作小时全天候服务。

6、我公司保证所提供的所有消耗材料均为原装正品，决不提供替代品牌耗品或假冒伪劣耗品，以确保设备的良好运转。

培训承诺书 篇4

安徽东冠器械设备有限公司就此次对投标南阳理工学院工业微生物重点实验室建设项目三标包第23项名称：超生波破碎仪，型号：JY98—ⅢD，生产厂家：宁波新芝生物科技有限公司，所售产品售后作如下承诺：

一、服务方式

1、电话支持：通过电话或传真形式，将安排专业技术人员在规定时间内对设备故障定位，并拿出解决方案，最终排除故障。

2、现场支持：通过电话不能诊断的故障，将安排工程师赴现场分析原因，制定方案，排除故障。

二、服务承诺

1、服务响应及时；2、解决问题有效；3、服务过程规范；4、服务内容全面。

对本公司提供的设备均不少于规定保修期，如在此期间出现质量问题，我公司将派专门工程师，1小时内响应，16小时内到达现场，24小时内解决问题，如在24小时内不能解决的，当天给予相应产品替代更换保证设备运行正常。

三、售后服务内容

1、产品质保期内免费保修，五年维护。质保期在产品安装完毕验收合格之日计算。质保期满后根据情况合理收取费用，详见备品备件收费标准。

2、每次服务完毕后，都会向客户提交正规的售后服务报告。

3、服务计划：详见投标文件内容。

4、备品备件：详见投标文件优惠备品备件。

5、联系方式：详见投标文件售后服务网点。

6、安装调试：免费提供货物的安装调试，根据预定方案及用户的实际需求，制定安装方案并安装调试。 ．

7、资料：安装完毕、免费提供必需的文档及全部有关本次工程项目的资料。

四、优惠条件

设备产品保修期内，我公司将利用许可时间（节假日）免费对产品实行至少每年四次的定期检查，及时解决间题，免费客户后顾之忧。

投标单位公章：安徽东冠器械设备有限公司

授权代表签字：

培训承诺书 篇5

1.售后服务流程

xx工程有限公司作为业界知名的高科技企业，所有产品及工作流程严格按照zz国际质量体系认证的标准进行设计、施工、调试、安装，把所有隐患彻底消除在用户使用之前，从而保证了系统的可靠性、稳定性、成熟性和极低的故障率。为了使用户100%满意，公司制订了一套完整的服务保障体系，向用户提供更优质及时的服务。为体现我公司的诚意、信誉和实力，我公司郑重承诺：

2.服务人员要求

热情、真诚、迅速、周到、礼貌地为客户服务。

保持仪容、仪表端庄、整洁；话语清晰、亲切。

保持工作环境的清洁、舒适。

明确服务人员身份以便客户辨认与监督、接受各方的批评与意见。 ·有效记录客户意见及建议，做到记录详细准确。

3.专业素质

在为客户进行服务时，要尽量使用专业术语，使用户能够及时理解。 ·技术人员技术过硬，能判断故障原因及作出解决方案。

熟悉公司所经营的各项业务，及当前的收费标准。

4.服务内容

设备、产品的维修根据厂家统一的标准提供维护；也可以根据用户的需求签订维修服务合同。

保修期内，因产品质量而非人为因素及不可抗拒的自然损害出现故障的部件免费予以维修或更换。

现场故障处理服务及技术咨询。

对于重大故障及复杂问题，由我公司派专业技术人员进行支持服务。 ·在原厂商同意情况下的软硬件免费更新升级。

安装调试完毕后，对相关系统维护人员进行现场展示和指导，在工程验收之后再对其进行系统的讲解并签收培训内容单。

根据用户的需要，可以提供多种定制培训，从计算机的简单使用到应用软件的操作使用以及计算机的硬件维护、网络维护等。

在保修期内，每一个星期进行一次电话回访；两星期内进行一次上门服务；半年上门做一次免费保养。

xx公司

20XX年x月x日

培训承诺书 篇6

学习培训纪律承诺书

按照中央八项规定和中组部《关于在干部教育培训中进一步加强学员管理的规定》、《关于在干部教育培训中加强理想信念和道德品行教育的通知》，省委组织部《关于在举办领导干部各类培训班工作中厉行勤俭节约反对铺张浪费的通知》精神，以及州委组织部有关要求，本人谨就遵守学习培训纪律作出如下承诺： 一、严格遵守政治纪律，自觉保持头脑清醒。坚定理想信念，增强政治意识，坚持向中央基准看齐，在重大问题上与党中央保持一致，坚决维护中央权威，不私议国策政事，不散布和传播谣言。 二、严格遵守组织纪律，自觉加强党性锻炼。认真学习党史国史，始终牢记党风党纪，切实加强党性锤炼，努力提升道德品行，牢固树立马克思主义世界观、人生观、价值观和正确的权力观、地位观、利益观。培训班所有学员统一往返，培训期间统一行动，培训结束后不得以任何理由滞留，培训期间任何人员一律不得请假。 三、严格遵守教学纪律，自觉强化学员意识。牢记学员身份，尊敬老师，服从管理，遵守教学、食宿安排及请销假、会客等制度规定，坚持在校学习、食宿，不迟到、早退，不随意缺课、外出，不擅自接访、会客，不以公车、借车伴读或带人陪读。 四、严格遵守学习纪律，自觉养成良好学风。端正学习态度，坚持学以致用，坚持问题导向，联系实际学习思考、交流研讨，按照规定参加考试考核，不找人代训代考，不请人代记代写，不抄袭剽窃。 五、严格遵守廉政纪律，自觉树立良好形象。不接受和赠送礼品、礼金、有价证券、支付凭证和土特产等，不组织和参与学员之间、教员与学员之间以及其他形式的聚餐、宴请、娱乐和旅游等活动，不做违犯党纪国法和有损党员干部形象的事。 六、严格遵守安全纪律，树立较强的“防火防盗防伤害”的安全防范意识。自觉遵守国家法律、法规、遵守社会公德，遵守培训纪律和各项规章制度。不喝酒、不组织或参加赌博，不在流动饮食摊点就餐，不食用不卫生、腐烂变质或来路不明的食品。 以上承诺，请组织和同志们监督。 承诺人（签字）: 年 月 日 说明： 此承诺书在学员入学教育时签订，一式三份，学员本人、州委组织部及培训机构单位各留存一份。

培训承诺书 篇7

尊敬的家长：

你们在为孩子的成绩不能提高﹑孩子不能自觉的学习﹑为自己进入培训班是否能有效果而担心。欣欣教育辅导中心经过深入研究，根据学生的特点，采取有针对性的的小班教学﹑一对一辅导教学方式，让学生在我们中心能够提高学习成绩﹑激发学习热情，我们中心向家长承诺如下：

一、为每个来我们中心辅导的学生制定一套学习提分计划，根据学生的学习成绩特点、思维方式﹑性格特点“对症下药”。

二、每个辅导班不超过10人，根据学生自身实际情况我们把学生分为不同的学习辅导班，有利于老师分层次辅导，帮助学生更好发展学习能力。

三、每个班级我们为每个科目都配备了辅导老师，其中一个在职老师全程跟踪辅导，另外的老师负责检查落实。

四、经常保持和家长、学校老师的联系，每个周我们向家长以书面的形式汇报学生的学习情况，性格动向，并及时改正我们辅导中的不足。

五、如果因为我们中心的原因学生成绩不能提高我们将部分退还学生辅导费。

六、每次课我们辅导时间在2个小时，我们针对学生薄弱学科在双休日为他们加强辅导。

七、我们每个月将考试一次，然后向家长和学校老师汇报学生的成绩。

我们中心将严格管理、耐心辅导、真心关怀对待每个来我们中心的学生。让家长放心，让学校老师放心。

xxx

20xx年xx月xx日

培训承诺书 篇8

汽修员工培训承诺书

11。我厂提供的产品，严格按国家发改委公告要求进行生产；所提供的产品完全符合国家标准。

2。免费提供安装、调试等技术培训。质量保证期内，产品如由于工艺或材料的缺陷而产生的故障，我公司免费负责维修，不能维修予以更换。

3。 产品销售后，底盘部分，用户可凭《质量保修卡》到东风、重汽、庆铃、解放公司驻全国各地的服务中心就近保修，发动机十万公里，整车五万公里；改装部分保修一年（改装易损件保修半年），一年内（含一年）免费维修（免收全部的服务费、零件费）；超过一年，只收取配件费。产品出现故障，即刻响应，1000公里以内，二十四小时内到达，1000公里以外，48小时内到达。

质量方针：

创优质服务企业；造用户满意产品；树国内知名品牌。

质量目标：

贯彻ISO9001：2000标准，建立保持持续改进质量管理体系；整车一次交检合格率≥92%，三年内每年递增1%以上；整车出厂合格率100%；顾客满意度≥90%，三年内每年递增1%以上。

质量承诺：

公司对产品100%负责；服务让顾客100%满意。

一、培训人员：

1、由我厂安排高级工程师组织集体培训，学习理论及进行实际操作；

2、通过理论学习和实际操作后达到厂方技术要求；

第一、掌握专用车的基本理论。性能以及功能；

第二、按程序能熟练的操作；

第三、能排除一般技术故障。

二、维修分支机构。地点。技术力量。联系方式；

1、分支机构：“东风二汽技术服务站”；

2、地点：所在省。地。市。县均有；

3、技术力量：按二汽统一要求达到“工程师”等级的。

三、免费维修方案以及期限

1、跟踪服务时间：终身；

2、在交客户使用之日起，在正常使用范围内，行驶公里内或一年内免费修理（不包括易损件和电器部分），超过一年只收取零件费；

3、服务到达时间：省内，二十四小时内到达；其它地区，二十四小时内派出人员；

4、每年防汛期间按排工程技术人员定期或不定期走访做到有故障及时排除，无故障积极预防。

四、免费期后配件供应价格方式

1、方式：在所在地二汽东风技术服务站统一供货，根据用户要求由厂方直接发货；

2、配件只收工本费，不加其他费用。

五、产品底盘故障，请按底盘厂家在就近服务站维修。

汽修员工培训承诺书

21、为用户提供全面优质服务作为服务口号，全心全意忠诚为用户服务，并认真执行上级对机动车维修管理的各项规定，价廉质优。

2、对用户维修的车辆，认真检查并做好项目记录，听取用户提出故障问题，填写好维修项目，作出估价单，用户签名认可

3、在维修过程中，发现须增加维修项目，及时与用户联系，说明情况，取得用户的答复再施工，对用户有不明之处给予热情耐心解释。

4、对维修的车辆，保证质量、按期交货，树立急用户所急，实施24小时服务，为用户排优解难，配备有出外救济和拯救车辆的人员。

5、对出厂维修车辆实行跟踪服务，按国家规定的质量保证期，按项目保质期保修。

6、对需要购件进行维修的车辆，保证能主动向车主就价格、配件厂产地、质量等作详细解答，征得车主意见再作处理。

培训承诺书 篇9

本单位具有法人资格，并通过有关管理部门的年检或审核，具有相应的民事权利能力和民事行为能力，具备服务于科技型中小企业的专业技能与丰富经验，并已充分了解科技型中小企业技术创新基金相关政策、规定、管理结构和管理流程。现自愿申请注册成为“创新基金网络管理系统”的服务机构，接受科技型中小企业技术创新基金管理中心、推荐单位及项目组织单位的管理，特做如下承诺：

一、在注册过程中将真实、准确地填报《服务机构信息表》，在注册有效期内及时、真实、准确地更新本单位注册信息，并对信息的真实性承担法律责任；

二、愿接受科技型中小企业技术创新基金管理中心、推荐单位及项目组织单位的委托，通过“创新基金网络工作系统”，协助科技型中小企业技术创新基金管理中心、推荐单位及项目组织单位，按期完成企业注册信息的填写、核实及申报材料（含附件）的认证和项目监理验收过程中催报、监督与核查工作；

三、严格遵守保密义务，严格保守在工作中所获悉的企业的商业秘密，不得自行使用或许可他人使用，也不得以任何形式予以公布。如违反本条约定，给相关企业造成损失的，应承担相应法律责任；

四、恪守科学严肃、公正、公平原则，如实填写认证意见、并对所主张意见的真实性、公正性负责；

五、在注册成为“创新基金网络工作系统”服务机构后，愿通过电子邮件、手机短信和电话等方式获得相关通知信息；

六、愿遵守“四不准”原则：不准在组织项目申报工作中收取项目申请企业任何服务、劳务费用；不准为企业编写创新基金项目申请材料；不准在申请基金项目工作中指定为企业服务的中介机构或与中介机构发生经济利益关系；不准组织或参加以帮助企业申请创新基金项目为幌子，以牟取经济利益为目的的各种商业活动。如有违纪违规、不能胜任工作行为，将取消服务机构的资格；

七、在通过“创新基金网络工作系统”完成科技型中小企业技术创新基金管理中心、推荐单位及项目组织单位委托的各项工作时，将认真阅读该系统提供的《服务机构声明与确认书》，并承诺一经确认，视同与本承诺书具有同等法律效力。

xx公司

20XX年x月x日

培训承诺书 篇10

家长们：

根据教育部《关于严禁中小学校和在职教师有偿补课的规定》以及xx教育和文化旅游局《关于开展xxxx年暑假期间中小学校和在职教师违规补课专项治理工作实施方案》，我校将全面展开对教师职业道德的提升和监督活动。在严肃的师德师风建设中，我校向社会及家长同志们郑重承诺：

一、不违背党和国家路线、方针、政策和教育法律法规，严禁参与黄、赌、毒、封建迷信、邪教等活动;不宣扬封建迷信和歪理邪说，不传播有害身心健康的观点和思想。

二、自觉遵守《教育法》、《教师法》、《未成年人保护法》等法律法规，认真执行《中小学教师职业道德规范》、《管理基本规范》等有关师德教风的规定。

三、不违规征订、推销、编印教辅资料;保证不参与任何有关有偿家教的活动，不动员、组织学生参加社会上面向学生的各类补习班和培训班;严禁组织举办校外辅导班，及到各类校外培训机构进行有偿授课或从事有偿家教。

四、不向家长索要、变相索要财物或托办私事，不接受学生家长的钱物和提供的便利，严禁参加谢师宴。

五、不违背社会公德、职业道德、家庭美德，严禁造谣诽谤、弄虚作假、酒后失德、打架斗殴等不良行为。

六、珍惜法律赋予的培训权利，自觉履行提高教育教学业务水平的义务，及时参加暑期培训并完成规定的学习任务。

七、严禁在职教师有体罚或变相体罚学生的行为。

八、保持通讯畅通并根据学校工作需要，服从安排，积极参加上级或学校组织的大型活动或有关工作。

我们公开承诺并保证：坚决遵守以上规定，如有违反承诺行为，可拨打举报电话，愿意按照有关规定接受学校和上级教育部门的处理。希望各位家长对我校以上的承诺予以监督，也希望全社会都来关心教育，支持教育。

承诺人：

时间：

培训承诺书 篇11

本人，因（原因）将于xx年x月x日至x月x日期间离校外出学习。为了个人人身安全及便于学校管理。本人郑重承诺：

1、提高安全防范意识，确保在校外学习期间不发生任何安全事故。在校外学习期间的一切安全问题由本人自行承担；发生的民事、财产等纠纷也由本人自行处理解决。

2、定期向班主任汇报在外学习期间有关情况，遇特殊情况随时汇报。如提供任何虚假情况，由此造成的后果，由本人自行承担。

3、使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆。

4、在外出学习活动中不去各类娱乐场所及网吧等处活动。

5、不酗酒，不参与各种赌博活动。

6、严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。

7、注意饮食安全。不食用对健康有害的食品（饮料），不到没有卫生许可证的摊点就餐。

8、在外出学习时要严格遵守国家法律法规和对自己的人身及财产安全负责，如有异常情况及时向班主任及校领导报告。

如有违反上述规定，本人愿意承担相应的责任并接受学校的处理。

承诺人：

联系电话：

班级：

承诺人家长：

联系电话：

年月日

培训承诺书 篇12

本人_____ _是____ _____学院 级_____ ___专业___ 班的学生，学号___________，报名参加华南农业大学“竹铭计划”第八期培训班，现在____________（课程名称）_____班（班级编号）上课。

本人已了解本计划的宗旨，清楚学校实施本计划的目的，在此，本人向学校郑重承诺：

一、我自愿接受学校“竹铭计划”管理的考勤制度、惩罚条款及相关的学习情况考核，并积极配合本计划的工作人员的工作。

二、我将努力学习，刻苦钻研。考试不违纪、不作弊，保证完成本课程学习并顺利结业。

三、我自愿接受针对本课程设置

的各种奖励（如进入学校勤工助学后备人员库，享受勤工助学管理服务中心提供的各项勤工助学工作的优选权）和精神奖励。

四、不无故缺席。如有特殊情况不能如期到课，我将在事前向组织的负责人请假，并提交书面请假条。

五、不无故迟到。如有特殊情况不能准时到课，我将在课前至少半小时向组织的负责人请假。

六、对课前不签到，不配合组织工作人员考勤等工作者，将受到口头批评至取消其学习的资格。

七、对无故迟到、早退2次及以上，或缺席旷课1次及以上者，视为自动退出该课程的学习，并取消其接受学校“竹铭计划”各种免费课程的资格。

承诺人（签名）___________

年 月 日

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